カウンセリング予約 | AGA薄毛治療・発毛・育毛「男たちの美容外科」（福岡・広島・東京）

「男たちの美容外科」へのご来院、または無料カウンセリングをご希望の方は、下記フォームより来院予約を行ってください。ご予約のお時間やお問い合わせの内容等を考慮の上、メールまたはお電話にてご予約の確認をさせて頂きます。
ご相談のみでも結構ですので、お気軽にご来院ください。

オンライン診療をご希望の方も下記フォームにご記入の上、「ご意見・ご質問等」への必要事項記入をお願い致します。

ご来院の予約に対して、当院より当日中（日曜・祝日・19時以降を除く）に折り返しがない場合は、メール設定やフォーム不具合等により当院でお問い合わせ内容を受け取れていない場合がございます。その場合は、お手数ですが下記電話番号まで直接ご連絡頂きますようお願い致します。

男たちの美容外科

福岡院 0120-412-077 広島院 0120-80-3660 東京院 0120-705-755

ドーズ美容外科

佐賀院 0120-844-400 長崎院 0120-747-646

年齢確認	20歳以上の方は下記にチェックを入れてください。私は20歳以上です 20歳未満の方は保護者の同意が必要となりますので、保護者同意書をプリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、来院時に受付へお渡しください。
年齢	歳
お名前
フリガナ
性別	男性女性
E-mail
E-mail（確認）
来院歴	有り（再診）無し
電話番号（半角）
希望カウンセリング場所	男たちの美容外科福岡院男たちの美容外科広島院男たちの美容外科東京院ドーズ美容外科佐賀院ドーズ美容外科長崎院
ご予約希望日時	第1希望第2希望第1希望のみ必須です。日曜・祝日は休診日となります。（土曜は最終受付17時）
ご予約内容	カウンセリング施術その他
連絡可能な時間帯	お急ぎの場合、予約に関するご連絡をすることがあります。
ご希望の施術	発毛・育毛（薄毛治療）脱毛（医療レーザー脱毛）その他その他の方は下記入力欄にご入力ください東京院では、薄毛(AGA)治療のみ行っております。
ご意見・ご質問等	オンラインによるビデオ通話相談ご希望の方はこちらにご記入ください。（福岡院・広島院のみ）ビデオ通話相談は、30分程度を目安に予定させて頂いております。オンラインによるビデオ通話相談対象ネット環境及び、PC(カメラ機能付き)・スマートフォンにてオンラインによるビデオ通話相談が可能な方新規でご相談をされる方顔の施術・全般頭髪治療など、カメラにて確認が可能な施術を希望される方未成年者以外の方オンラインによるビデオ通話相談の流れ上記備考欄に下記内容を記載。「ビデオ通話相談ご希望」と記載希望日時悩み内容ビデオ通話相談方法（LINE／FaceTime）こちらより日程調整のためのご連絡をさせて頂き、ビデオ通話相談の予約日確定。当日オンラインによるビデオ通話相談を実施。

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